Часть 1. Зона 25.
Дина Коул-Бенджамин никогда не думала, что станет объектом абсолютно новой операции на мозге. Виной тому стала ее депрессия. В юности у нее не было травм, а ее взрослая жизнь была прекрасна. В 22 года она вышла замуж за Гэри Бенджамина, кадрового финансового офицера канадской армии. Так она стала счастливой женой и мамой троих детей. Они жили в уютном доме в Кингстоне, милом университетском городке на северном берегу озера Онтарио. Дина работала медсестрой общественного здравоохранения и любила свою работу. Но в последние месяцы 2000 года без всякого повода на нее накатила сильная и продолжительная депрессия.
— Все началось с ощущения, что я больше не чувствую прежней связи с окружающим миром, — сказала она мне однажды вечером за обеденным столом. — Тогда вокруг меня как будто выросла стена. Мне становилось все грустнее и грустнее, а потом я словно оцепенела.
Ее врач прописывал все более сильные антидепрессанты, но они почти не действовали на нее. За пару недель до Рождества она перестала ходить на работу. Простейшие действия — решить, что надеть или приготовление завтрака уже требовали больших усилий. Затем однажды, находясь одна после того, как Гэри отвез детей в школу и ушел на работу, она почувствовала такое отчаяние, пытаясь избавиться от боли, что поехала к врачу и сказала ему, что больше не может продолжать.
— Он посмотрел на меня, — вспоминала она позже, — и сказал, что хочет, чтобы я осталась прямо здесь, у него в офисе. Затем он позвонил Гэри, тот приехал и тогда врач дал понять, что хочет, чтобы Гэри отвез меня прямо в больницу.
Они поехали в психиатрическую клинику Центра непрерывного ухода в Провиденсе, известную на местном уровне как Кингстонская психиатрическая больница. Она была построена в 1950-х годах.
— Это захолустное и грязное место, — вздохнула Дина, — типичное для старых психиатрических больниц. Там, в закрытой палате, где также содержались психотические пациенты, она проведет следующие 10 месяцев и около 85 процентов из трех лет после этого.
Ее депрессия окажется устойчивой к любому типу антидепрессантов, а также к многочисленным комбинациям антидепрессантов и успокоительных препаратов, к интенсивной психотерапии и примерно сотне сеансов электросудорожной терапии. Пациенты, которым не помогло такое количество курсов лечения, обычно никогда не выходят из депрессии.
Наконец, весной 2004 года психиатр Дины в этой больнице, доктор Гебрехивот Абрахам, получил факс от исследовательской группы Университета Торонто с запросом, есть ли у него подходящий кандидат для клинического испытания новой экспериментальной хирургии для резистентных к лечению пациентов с депрессией. В ходе операции была использована процедура под названием глубокая стимуляция мозга (deep brain stimulation) или D.B.S., которая используется для лечения болезни Паркинсона. Она включает в себя установку электродов в область недалеко от центра мозга, называемую «Зоной 25», и подачу постоянного тока низкого напряжения от кардиостимулятора в грудной клетке. Один из руководителей исследования, невролог доктор Хелен Майберг, обнаружила у пациентов с депрессией то, что оказалось критическим нарушением деятельности Зоны 25. Она предположила, что электроды могут воздействовать на эту область и облегчать депрессию.
Процедура, как сообщил доктор Абрахам Дине и Гэри, отлично помогла тысячам пациентов с болезнью Паркинсона. Но она влечет за собой некоторый риск осложнений, ведь это операция на головном мозге и будет вносить некоторый дискомфорт или может вообще не сработать.
— Мы были в отчаянном положении, — говорит Дина, которой сейчас 41 год. — Мы понимали, что перепробовали все, но ничего в итоге не помогло. Мы все обсудили и решили: «А что нам терять?»
Что она действительно надеялась потерять, так это свою депрессию. Но от депрессии, которой ежегодно страдают от 5 до 10 процентов американцев и около 15 процентов будут страдать в течение всей жизни, избавиться бывает трудно. Лекарства, как показано в комплексном исследовании, опубликованном в прошлом месяце Национальным институтом психического здоровья, эффективны только для половины пациентов с сильной депрессией. Психотерапия справляется не лучше. Тем людям, которым не помогают терапия или лекарства, облегчение может принести электросудорожная терапия или ЭСТ.
Эти методы лечения в основном облегчают, но не лечат депрессию и иногда вызывают побочные эффекты, такие как бессонница или потеря памяти. К тому же их эффективность часто оказывается мимолетной: от 50 до 60 процентов тех, кто успешно вылечился, в течение двух лет были склонны к рецидиву. Ни нейробиологи, ни психиатры не могут точно сказать, что такое депрессия. С неврологической и психологической точки зрения то, что Гиппократ называл «черной желчью», а Сьюзан Зонтаг — «меланхолией без ее очарования», представляет собой невероятно сложную загадку.
Поэтому ожидания от команды из Торонто и их исследования D.B.S. метода были весьма скромными. Когда позже я спросил коллегу Майберг, доктора Андреса Лозано, нейрохирурга, проводившего операцию, чего он ожидал, он ответил: «Ничего».
Как оказалось, 8 из 12 пациентов, которых он прооперировал, включая Дину, ощутили, что их депрессия прошла, при этом побочные эффекты были минимальными – невероятная эффективность для пациентов с такой тяжелой формой депрессии. И они не просто субъективно выздоровели исходя из своих ощущений. Их баллы по шкале Гамильтона, стандартному тесту на депрессию, упали с убийственных двадцати до однозначных цифр, что по существу является нормой. Они воссоединились со своими семьями, возобновили работу и дружбу, открыли бизнес, занялись старыми и новыми хобби, возродили умирающие сады. Они вновь обрели внутреннюю устойчивость, которая отличает здоровых людей от больных депрессией.
Эти результаты стали удивительным сюрпризом как для пациентов, так и для врачей, принявших участие в исследовании, и вызвали волнение относительно устойчивости эффекта. Хотя у некоторых пациентов после операции прошло более двух лет, никто из них не верит в свое полное выздоровление. Никто не может сказать им наверняка, что это продлится долго и поэтому они беспокоятся. Тем временем врачи-исследователи и более широкое медицинское сообщество озабочены тем, окажется ли D.B.S. настолько же эффективным в более масштабных исследованиях. — Я не могу не подчеркнуть, что нам нужно большое рандомизированное исследование, чтобы подтвердить эффективность этого метода лечения, — говорит Валери Вун, психиатр из Университета Торонто, которая была с командой во время лечения первых шести пациентов. Сейчас она является научным сотрудником в Национальном институте здравоохранения.
Несмотря на эти предостережения, многие ученые, следившие за испытаниями, говорят, что, по их мнению, они изменят то, как психиатры определяют и лечат «расстройства настроения». Майберг, которая говорит о «смене парадигмы», отмечает, что она разработала исследование не для оценки лечения, а проверки самой гипотезы. В этом смысле эксперимент удался. Внимание Мэйберг к Зоне 25 исследует возникающую «сетевую» модель расстройства настроения, что является новым взглядом на психиатрические состояния. Он уже не ограничен нейрохимической моделью создания настроения, которая доминировала на протяжении примерно последней четверти века.
Скорее, он включает нейрохимию в концепцию мозга как материнской платы или электрической схемы. Сетевая модель имеет глубокие последствия для исследований и, в конечном итоге, лечения. Революция Прозака показала всем, что изменение нейрохимии может ослабить, а иногда и погасить депрессию, но только посредством обобщенного подхода, воздействующего на весь мозг. («Ковровая бомбардировка», как называет это один нейробиолог.) А 50-ти процентный успех антидепрессантов предполагает, что они не воздействуют на центральный механизм депрессии. Сетевой подход, с другой стороны, фокусируется на конкретных узлах, путях и шлюзах, к которым можно применить различные методы лечения — электрические, хирургические или фармакологические. Это небольшое исследование, кажется, настолько убедительно подтверждает эту модель, что уже меняет нейропсихиатрический взгляд на мозг и направление исследований.
— Люди часто спрашивают меня о значении таких небольших стартовых исследований, — говорит доктор Томас Инсел, который, будучи директором Национального института психического здоровья, обладает невероятно широким взглядом на эту дисциплину.
— Обычно я говорю им: «Не беспокойтесь. Мы пока знаем недостаточно». Но здесь все по другому. Здесь мы знаем достаточно, чтобы сказать, что это нечто серьезное. Я действительно верю, что это начало нового способа понимания причин депрессии.
Когда Хелен Майберг начала свои исследования в конце 1980-х годов, она тоже изучала нейрохимию. — Вот на чем тогда держалась биологическая психиатрия, — сказала она мне. —Речь шла о мозге как о тарелке супа. Вы взбиваете химическое вещество, добавляете его и перемешиваете. Это точка зрения алхимика. Но вскоре я поняла, что хочу выяснить, где на самом деле происходят изменения.
Живая, умная и сообразительная, Майберг с заразительным возбуждением рассказывает про науку о мозге. Она изначально собиралась стать психиатром, но ей не нравилось отрицательное отношение этой дисциплины (это были 1970-е годы) к неврологическим объяснениям настроения. Поэтому она стала поведенческим неврологом, прошла ординатуру в Колумбийском университете, а затем перешла в Университет Джона Хопкинса.
Отказ от модели «тарелка супа» не означал, что нейрохимические вещества не важны. Скорее это указывало на то, что нейрохимия зависит от обмена информацией между различными областями мозга и что выявление закономерностей в этом обмене может привести к новому пониманию причин возникновения депрессии.
К 1990-м годам Майберг пыталась выявить нейронную сеть, которая выходит из строя при депрессии. Вскоре она и другие исследователи установили, что депрессия связана с аномальными моделями активности в сети, включающей лимбические области (скопление эволюционно более старых областей мозга вокруг верхней части ствола мозга), которые контролируют базовые эмоции и побуждения, такие как страх, похоть и голод, а также неокортекс и подкортекс, отвечающие за мышление, память, мотивацию и вознаграждение.
Над этим работали несколько исследователей. Но Майберг и независимо от нее доктор Уэйн Древец, работавший тогда в Вашингтонском университете, все больше сосредоточивались на Зоне 25, которая казалась важной как с точки зрения ее поведения, так и с точки зрения ее положения в этой сети.
Они обнаружили, что Зона 25 была меньше у многих пациентов с депрессией и что она активизировалась при любой форме депрессии, а также у людей, не страдающих депрессией, но которые намеренно думали о чем-нибудь грустном. Так же они выяснили, что Зона 25 ослабевала, когда депрессию удавалось вылечить и что эта зона тесно связана с областями мозга, регулирующими страх, обучение, память, сон, либидо, мотивацию, вознаграждение и другие функции, которые у людей с депрессией начинают плохо функционировать.
То есть это все напоминало электрическую распределительную коробку, чья неисправность могла быть «необходимой и достаточной», как выразилась Мейберг, чтобы сделать мир мрачным. И возможно, это могло бы стать своеобразным выключателем, который наполнит тьму светом.
Чтобы выключатель заработал, Майберг понадобился нож. В 1999 году она перешла из Техасского университета в Сан-Антонио в Университет Торонто, где познакомилась с Лозано, который был экспертом в использовании глубокой стимуляции мозга для лечения болезни Паркинсона, неврологического заболевания, вызывающего тремор и ригидность, а также когнитивные и эмоциональные расстройства. К моменту встречи с Майберг он уже ввел электроды в мозг почти тремстам пациентам.
С депрессией работать сложнее, чем с болезнью Паркинсона. Но применение D.B.S. к Зоне 25 позволило исследователям использовать хорошо известный инструмент. Еще в 1950-х годах нейрохирурги обнаружили, что можно лечить болезнь Паркинсона, устраняя небольшую часть гиперактивного globus pallidus, области мозга, которая имеет определяющее значение для движения. Лечение продемонстрировало одну из многих странностей мозга: некоторые области могут вызывать больше проблем, когда они чрезмерно активны, чем когда в них отсутствует какая-либо деятельность.
В начале 1990-х годов хирурги все чаще стали использовать D.B.S. чтобы успокаивать globus pallidus, посылая ему устойчивые, быстрые импульсы низкого напряжения. Тремор пациентов мгновенно ослабевал или прекращался вовсе, а их ригидность и неконтролируемые движения тела исчезали через одну или две недели.
После прекращения терапии симптомы возвращались. На данный момент хирурги имплантировали D.B.S. электроды примерно тридцати тысячам пациентов с болезнью Паркинсона по всему миру. Однако процедура не является панацеей. Некоторым пациентам она помогает хуже, чем другим, плохо облегчает когнитивные и эмоциональные расстройства при Паркинсоне и иногда вызывает осложнения такие как инфекции, кровотечения и потерю памяти. Самая большая проблема может заключаться в широком распространении этого метода. Сейчас его применяют во многих медицинских центрах и не все способны обеспечить высокое качество. Но если все сделано правильно, то и результат обычно хороший.
Все это Майберг знала из литературы и узнала ещё больше из бесед с Лозано. Она все больше убеждалась, что применение D.B.S. к Зоне 25 может воздействовать на депрессию. И однажды сказала Лозано: «Я хочу отключить Зону 25. Можем ли мы поставить туда стимулятор и посмотреть, поможет ли это?» И он ответил: «Почему бы и нет?»
Иногда Дина чувствовала себя достаточно сносно, чтобы вернуться домой. Но это чувство редко длилось более нескольких дней.
— Можно было легко понять, что ей снова становилось плохо, когда она не могла уснуть, — пояснил Гэри. — Она всю ночь смотрела телевизор, волновалась, убиралась по дому. Потом с каждым днем ей становилось все хуже. Ее глаза становились впавшими. Это были самые мрачные дни, когда она погружалась в такое состояние. Я отвозил детей в школу, шел на работу и знал, что она дома одна.
В эти периоды, а это было большую часть времени, Дина почти постоянно думала о самоубийстве. Через окна палаты она могла видеть озеро Онтарио, холодное и огромное. Пока она была там, один пациент успел добраться до него и утопиться. Дина с маниакальной одержимостью хотела сделать то же самое.
— Я все время себе представляла, как я подойду туда, зайду в озеро и все кончится, — сказала она.
Шли месяцы и годы, но все методы лечения были безуспешными. — Мне начинало казаться, что этот кошмар никогда не закончится, — сказал Гэри. — Были времена, когда я думал, что это прекратится, — он взглянул на Дину — только когда ты покончишь жизнь самоубийством.
— Самое худшее было то, что я ничего чувствовать к своим детям. Обнимала их, они обнимали меня, но я ничего не чувствовала. Это совершенно опустошало меня. Ужасное, ужасное состояние, — призналась Дина.
D.B.S. операция предполагает деликатное, но, в тоже время, жесткое проникновение в мозг. Пациентов держат в сознании, чтобы они могли описать любые изменения, а единственное лекарство, которое им вводят это местный анестетик. Хирурги бреют большую часть головы пациента и прикрепляет к черепу четырьмя винтами стереотаксическую рамку, которая будет удерживать голову на операционном столе и служить в качестве направляющей. Монтаж устройства занимает всего около 10 минут. Но поскольку это предполагает ввинчивание шурупов в череп (— Вы не можете по-настоящему почувствовать это, — как сказал один пациент, — но вы можете это слышать, видеть и нюхать.) и потому что обездвиживает вас в стальной рамке вокруг головы, многие пациенты находят это самой мучительной частью всей процедуры.
Гэри не мог смотреть на это. Он поцеловал жену и пошел куда-то, надеясь, что она не превратится в овощ, когда он увидит ее в следующий раз. Затем Дину отвезли на МРТ сканирование. Это поможет Лозано правильно разместить электроды.
Примерно в течение часа, пока компьютер обрабатывал снимки, Дина разговаривала с Мейберг. Накануне она рассказала ей по видео, что больше всего ей хотелось бы взять своих детей на руки и почувствовать свою любовь к ним.
После того, как снимки были готовы, ее отправили в операционную. Дину положили на стол с наклонной спинкой. Лозано и его команда прикрепили стереотаксическую рамку к столу. Затем Лозано вставил в дрель сверло диаметром 12 миллиметров, включил его и начал сверлить. Он просверлил отверстие прямо в верхней части черепа Дины, что вызвало ощущение дребезжания и звук, похожий на тот, который издает пневматический гайковерт во время работы. Затем он сделал это снова.
Теперь Лозано ввел направляющую трубку между щелями и стыками к одной стороне Зоны 25, которая находится в двух маленьких долях на средней линии мозга. Он отправил первый электрод и его провод вниз по трубке, затем повторил то же самое с другой стороны. Все это заняло почти два часа. Перепроверив их расположение, он подключил провода к кардиостимулятору и кивнул Мейберг. Теперь они могли включить его в любой момент.
Некоторое время назад Майберг установила доверительные отношения с Диной. Она сказала ей, чтобы та сразу говорила о любых изменениях в теле. Майберг не собиралась говорить ей, когда устройство будет активировано. — Не пытайтесь сами решить, что важно, а что нет, — сказал ей Майберг. — Если у вас чешется нос, я хочу это знать. Время от времени они обменивались незначительными фразами, но пока Дина мало что могла рассказать.